打破城乡医保二元结构化模式,推行城乡居民医保制度一体化是实现社会公平的重要举措。本文以江西省九江市为研究对象，对该市城镇居民医疗保险及新农合医疗保险的运行和整合情况进行了介绍，并指出一体化之后仍存在财政补助困难群体差别、基金收支平衡压力大、基层医疗卫生机构发展受限等问题。同时，从完善相关制度建设，逐渐提高医保基金的统筹水平，加大力度支持基层医疗卫生机构发展等方面提出具体建议。

　　关键词：城乡居民医保；一体化；思考

　　九江市自2005年开始试点，2008年在所有行政区域建立了城镇居民医保和新农合制度，2017年起实施统一的城乡居民医疗保险制度。近年来，我市城乡居民基本医疗保险工作不断发展，参保人数不断增加，制度分轨运行安全、可持续，过渡、整合平稳，解决了许多城乡居民看不起病的问题，为社会稳定和谐做出了突出贡献。

　　一、九江市城乡居民基本医疗保险制度介绍

　　（一）城镇居民医疗保险

　　九江市城镇居民医疗保险于2007年在浔阳区试点，2008年全面铺开，城镇居民基本医疗保险基金纳入同级财政专户管理。2008年，为了进一步完善我市城镇居民基本医疗保险政策，市政府印发了《九江市城镇居民基本医疗保险补偿规定》，明确了参保管理、筹资标准、医疗待遇等内容。2010年，为了提高统筹级次，提高基金抗风险能力，九江市城镇居民医疗保险基金开始在全市范围内实行统一的风险调剂金市级统筹制度。多年来，城镇居民医保制度不断完善，较好地保障了人民群众的健康权利。

　　（二）新型农村合作医疗保险

　　2005年，九江市首先在修水县启动了新型农村合作医疗保险制度试点工作， 2006-2007年继续扩大试点，2008年在全市13个县（市、区）范围内实现了新农合全覆盖。经过十年的发展，九江市新农合制度运行和基金监管工作取得了明显成效。

　　二、九江市城乡居民基本医疗保险制度运行状况

　　（一）参保情况

　　附表1反映了九江市2012至2016年这五年间城镇居民和新农合参保人数及增长率。我们可以看出，首先，城镇居民参保人数总体上远远小于新农合的参保人数。其次，近五年城镇居民医保参保人数波动较大，但在正负增长率影响下，总参保人数仍呈缓慢增长的趋势。最后，近五年新农合参合人数变化幅度比较小，参保人数已趋于稳定。

　　（二）筹资标准

　　从附表2可以看出，2012-2016年九江市城镇居民医保筹资标准不断提高，由2012年的未成年参保居民290元、成年参保居民360元提高至2016年统一的570元，不再区分成年人和未成年人。财政补助标准由2012年的240元提高至2016年的420元，增幅75%。在对以上所有参保居民财政补助的基础上，城镇低保对象、重度残疾学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵等城镇困难居民及高校大学生个人缴费部分由地方各级财政全额负担。

　　附表2：

　　新型农村合作医疗保险要求以家庭为单位进行参保，所有参保人员的缴费标准统一，不分成年人和未成年人。从附表3可以看出，2012-2016年九江市新农合筹资标准也在不断提高，由2012年的290元逐步提高至2016年的570元，增幅97%。财政补助标准从2012年的240元提高至2016年的420元，增幅75%；个人缴费标准上从2012年的50元提高至2016年的150元，增幅200%，到2016年与城镇居民医保个人缴费标准持平。在对以上所有参合居民财政补助的基础上，地方各级财政全额资助农村低保对象、五保供养对象个人缴费。

　　　（三）基金收支情况

　　从附表4可以看出，城镇居民医疗保险基金筹资主要依靠财政补助收入。2012至2016年，随着筹资标准尤其是财政补助标准的不断提高，九江市城镇居民医疗保险基金规模大幅扩大，基本实现翻番。截止2016年底，九江市城镇居民医疗保险基金总收入已达42826万元，其中：保费收入5691万元，财政补助收入34429万元，总支出25673万元，累计结余101742万元。2016年，城镇居民医保基金总收入较2012年增加16926万元，平均增幅16.3%，其中：保费收入增加1000万元，平均增幅5.3%；财政补助收入增加14605万元，平均增幅18.4%。2016年总支出较2012年增加11722万元，平均增幅21%；累计结余较2012年的41253万元增加60489万元。

　　从附表5可以看出，由于农村参保人数多、基数大，新农合基金的收支规模均达到城镇居民医保基金的4倍以上。截止2016年底，九江市新型农村合作医疗保险基金总收入为200939万元，其中：保费收入42361万元，财政补助收入157360万元；总支出181411万元，累计结余81662万元。2012至2016年，随着个人缴费标准和财政补助标准的不断提高，九江市新农合基金收支增幅较大。2016年，新农合基金总收入较2012年增加94810万元，平均增幅22.3%，其中：保费收入增加22634万元，平均增幅28.7%；财政补助收入增加71704万元，平均增幅19.8%。2016年总支出较2012年增加80227万元，平均增幅19.8%；累计结余较2012年的33397万元增加48265万元。根据新农合基金管理规定，新农合统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15％，因此近五年，新农合基金累计结余始终控制在一定规模内，平均增幅36.1%，小于城镇居民医保累计结余增幅。

　　城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗保险基金均纳入社保基金财政专户，实行封闭管理，专账核算、专款专用。基金管理部门严格执行收支两条线，坚持以收定支、保障适度、收支平衡的原则，切实加强城镇居民医疗保险基金和新型农村合作医疗保险基金的监督管理工作。

　　（六）统筹层次

　　为进一步增强医疗保险基金的互助共济能力，按照省政府统一要求，九江市城镇基本医疗保险自2010年起实行设区市级统筹。建立了保障范围统一、缴费标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、基金管理统一的城镇居民基本医疗保险市级统筹机制。实行市级统筹后，统一建立市级统筹风险调剂金制度。

　　新农合制度自建立以来统筹层次较低，采取以县为单位进行统筹，管理形式为县办县管，农民统一在户籍地参保。新农合基金由县（市、区）农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。县（市、区）政府根据当地筹资水平、县域内经济、卫生资源、基金规模等方面因素，自行确定具体补助范围，合理制定补偿方案，明确参加农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院、门诊医疗费用的报销比例、起付标准、最高支付限额。

　　三、九江市城乡居民基本医疗保险制度一体化实施过程

　　为打破城乡医保二元结构化模式，按照省财政厅、省人社厅统一部署，在市委、市政府的高度重视下，2016年6月，九江市召开全市整合城乡医保工作启动会，率先在全省推进城乡居民医疗保险制度整合。2017年1月1日，正式启动新的城乡居民医保制度，实现了“八个统一”。

　　（一）统一覆盖范围

　　城乡居民医保制度覆盖包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，所有除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他城乡居民都可以参加城乡居民医保。

　　（二）统一筹资政策

　　以个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，实行按年度缴费。所有城乡居民按国家统一标准缴纳城乡医疗保险，特困供养人员、城乡低保对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入职工基本医疗保险的14类退役士兵、建档立卡贫困人口等困难群体及高校大学生的个人缴费部分，由财政全额补助。2017年，根据赣财社[2017]29号、九财社[2017]12号文件精神，将人均筹资标准由570元提高至630元，其中：个人缴费标准由150元提高至180元，财政补助标准由420元提高至450元，并统一了各级财政补助分担比例。

　　（三）统一待遇水平

　　城乡居民医保统一享受包括家庭账户门诊保障、门诊特殊慢性病、基本医保住院保障的待遇。每年按个人缴费标准的2/3划入个人账户，以家庭为单位可申请办理家庭成员间个人账户捆绑共用。门诊特殊慢性病由原新农合14种、城镇居民16种合并为29种，门诊特殊慢性病在定点医疗机构免交起付线，再按住院医疗报销比例支付。

　　（四）统一医保目录

　　按照国家医保目录，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目，明确药品和医疗服务支付范围。2017年实行统一的新版药品目录，共2798种，比原新农合药品多1000余种，基本做到种类基本齐全，结构总体合理。

　　（五）统一定点管理

　　启动定点医药机构协议管理工作，成立项目组及工作组（需求分析组、数据整理组、硬件网络组、整合推进组），建立定期调度和每周通报制度，完成需求调研，数据整理，网络硬件配备，全市两定机构及其硬件配置等工作，实现医保网络在定点机构的全覆盖。

　　（六）统一基金管理

　　在社保局设立城乡居民医保收入户，在医保局设立城乡居民医保支出户。原新农合和原城镇居民医保的收入户和支出户予以并帐并户或撤销。同时，同级财政部门要将原新农合基金（含新农合大病保险资金）财政专户并入原城镇居民医保基金财政专户，并更名为城乡居民医保基金专户。整合后统一统筹层次，原城镇居民医保实行市级统筹，原新农合为县级统筹，为提高基金的使用效率，增加医保基金的互助共济能力，整合后的城乡居民医保统一实行市级统筹管理。

　　（七）统一经办流程

　　2016年年底，新农合工作管理和经办职能全部由卫计部门移交给人社部门。具体负责新农合工作的县农医局整建制移交至人社部门。各县区农医局的人员、编制和经办职能全部合并至各县区医保经办机构，并按照“统征分付”要求，全面完成城乡居民医保的参保征缴和待遇支付的职能划转工作。参保征缴的职能统一划转由社保局负责，实行统一参保登记和保费征缴。待遇支付的职能统一由医保局负责，规范统一参保人员医保待遇享受的经办服务。

　　（八）统一大病保障

　　2016年12月，九江市出台《九江市城乡居民大病保险工作实施方案》，按照“市级统筹，分步实施，政府招标，统一管理，收支平衡”原则，对大病保险的保障内容，招投标管理，基金管理，承办管理和监督管理进行明确，后根据公开招标的结果，正式委托两家中标的商业保险公司承办四年城乡居民大病保险工作，是全省范围内最早完成城乡居民大病保险统一招标经办的地级市。

　　 四、九江市城乡居民基本医疗保险制度一体化工作成效

　　（一）打破城乡医保政策壁垒

　　城乡医保制度一体化之前，新农合和城镇居民医疗保险分属卫生部门和人社部门管理，各自自成体系，城乡之间政策不一，待遇高低不平，城乡居民之间对医疗保险待遇落实情况相互进行比较，甚至少数参保参合人员对政策不满。城乡医保制度一体化实施后，实现了全市城乡居民医疗保险“八统一”，改变了原来城乡制度分设、待遇标准不一的状况。

　　（二）消除重复参保现象

　　城乡医保制度一体化之前，由于分部门管理，信息系统的不统一，存在重复参加原新农合和城镇居民医疗保险的现象。2017年城乡居民医保制度一体化之后，8月份全市15个县区全部正式上线新的信息系统，实现人员管理、服务网络和保障政策三个全覆盖。2017年参保人数437.38万人，较2016年446.34万人减少8.96万人，城乡医保制度一体化从根源上消除了重复参加原新农合和城镇居民医疗保险的现象，也为接下来实施的全民参保计划打下了坚实基础。

　　（三）提高城乡医疗保险待遇

　　城乡医疗保险制度一体化，借鉴了原新农合和城镇居民医疗保险两者的政策措施，实现了政策的互融互通，在制度一体化过程中实现筹资标准就低不就高、报销比例就高不就低、药品目录就宽不就狭，参保人员的医疗待遇水平在原来的基础上有了大的提高。一是筹资标准，2017年个人缴费标准均为每人每年180元，财政补助标准均为每人每年450元，我市还根据赣财社〔2017〕29号、九财社〔2017〕12号文件统一各级财政补助分担比例；二是报销比例，一级医院90%，二级医院80%，三级医院60%，较原新农合有所提高；三是基本药品目录，新版药品目录统一了诊疗项目，比原新农合药品目录增加一千余种。

　　（四）完善医保制度体系

　　城乡医保制度一体化后，结合精准扶贫等要求，逐步完善了医疗保障“四道保障线”，即包含基本医疗保险、大病医疗保险、重大疾病补充保险和医疗救助于一体的多元化保障体系。在我市城乡医保制度一体化过程中，经过人社、扶贫办、民政、财政等部门多轮沟通协调，对医疗保障“四道保障线”（基本医保、大病保险、疾病补充保险、民政医疗救助）政策进行充分梳理，对各保障线的报销范围、起付线、封顶线、报销比例，以及相互间的报销顺序予以规范，统一纳入城乡医保系统开发，“四道保障线”的保障政策在全市各县（市、区）全面执行并且统一。

　　五、九江市城乡居民基本医疗保险制度存在的主要问题

　　（一）财政补助困难群体城乡之间仍有差别

　　根据《江西省财政厅关于统一城乡居民医疗保险财政补助标准的通知》（赣财社〔2017〕29号）文件规定，特困供养人员、城乡低保对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭中的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入职工基本医疗保险的14类退役士兵、建档立卡贫困人口实行免费参保，个人不须缴费，全部由财政资助。目前随着户籍制度改革的推进，城乡居民统一为居民户口，不再区分农业户籍和城镇户籍，而文件中却仍存在“城镇”的字眼，完全的城乡医保一体化还有待加强。

　　（二）基金收支平衡压力较大

　　由于城乡居民医保制度整合实行的是缴费标准就低不就高、报销比例就高不就低、药品目录就宽不就狭的原则，再加上医疗费用的自然过快增长和健康扶贫政策的拉动，城乡居民医保基金支出快速增长，基金收支平衡难度越来越大。

　　（三）制度间仍存在不公平性

　　在一体化过程中，由于原城镇居民医保和新农合待遇“就高不就低”的叠加效应，造成了城镇职工医保和城乡居民医保之间 “二元失衡”，城乡居民医保缴费低，但待遇却不低于城镇职工医保。例如，目前九江市城镇职工医保按最低档计算全年需缴纳2021元，城乡居民医保每人每年缴纳180元，在住院报销比例上，两项制度只差10个百分点左右，门诊慢性病报销种类城乡居民甚至比职工多8种，缴费义务和待遇权利不对等。

　　（四）基层医疗卫生机构发展受限

　　未整合前，新农合以家庭为单位，按每人每年80元划入门诊家庭账户，用于参合农民在户籍所在地的乡卫生院、村卫生室和县级中医院中医门诊补偿。整合后，城乡居民医保统一按个人缴费标准的2/3划入个人账户。个人账户自由度更高，参保人既可以用于门诊补偿，又可以用于定点药店购药，导致很多乡镇卫生院和村卫生室的门诊收入大幅减少。作为基本公共卫生服务重要载体的基层医疗卫生机构收入减少、发展受限，难以为继。

　　六、下一步工作思路及建议

　　（一）进一步完善制度建设

　　做好城乡居民医疗保险整合和管理工作，实现完全的城乡医保一体化，必须进一步完善相关制度和操作办法。2017年九江市以省级文件规定为指导，结合九江实际，实现了城乡居民医保八统一。下一步需继续完善相关制度建设，建议在今后的文件规定中不再出现城镇相关字眼，消除城乡医保差异，同时积极探索缴费与享受待遇之间的平衡点，既保证城乡医保待遇有所提高，又能维护基金可持续发展，为今后可能实现的城镇职工医疗保险制度与城乡居民医疗保险制度并轨创造条件。

　　（二）提高基金统筹水平

　　逐渐提高医保基金的统筹层次和水平，有利于进一步扩大基金规模，增强基金的支撑能力与抗风险能力。目前，整合后的九江市城乡居民医疗保险制度参照之前的城镇居民医疗保险制度，实行基金风险调剂金制度的市级统筹管理制度。一是可以增强参保人员在统筹地区内的流动性；二是统一的医疗服务和结算服务平台方便了参保居民，提高了待遇支付效率；三是增强了抵御风险的能力，防范基金风险，提高使用效率。下一步，在加强经办能力的前提下，市级可以探索逐步实行城乡居民医保基金统一征缴、支付和网络信息系统一体化管理，进一步增强基金抗风险能力。

　　（三）支持基层医疗卫生机构发展

　　针对基层医疗卫生机构收入减少、发展受限的情况，在城乡居民医保制度一体化过程中，九江市必须优化卫生资源配置，加大对基层医疗卫生机构建设的投入，通过全科医生定向培养、定向支援农村等办法鼓励优秀的卫生人才到基层卫生机构工作，逐步改善基层医疗机构的医疗服务水平，吸引参保居民就近就医，逐步实现公共卫生服务均等化。