九江市医疗保障局

各县(市、区)医疗保障局、财政局:

为切实保证医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，规范举报奖励制度，根据江西省医疗保障局、江西省财政厅《关于印发〈江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》(赣医保发〔2019〕5号)精神，结合我市实际，现将《九江市欺诈骗取医疗保险基金行为举报奖励实施细则(试行)》印发给你们，请遵照执行。

九江市医疗保障局    九江市财政局

2019年12月31日

九江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(实行)

第一章  总 则

第一条 为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规和国家医疗保障局办公室、财政部办公厅《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》和江西省医疗保障局、财政厅《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，结合我市实际，制定本细则。

第二条 本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及职工大病保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险、离休干部医疗统筹金等专项基金。

第三条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，保险合作承办机构及其工作人员以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本细则。

鼓励各县(市、区)医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构、保险合作承办机构及其工作人员的，不适用本细则。

第四条 市本级和各县(市、区)医疗保障部门负责涉及本统筹地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

上级医疗保障部门受理的跨统筹区、市内跨行政区域或经办管理范围的举报，由两个或以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的，相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第五条 市本级和各县(市、区)医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，接受审计等部门的监督检查。

第二章  举报方式

第六条 举报人可通过全市各级医疗保障部门举报电话，九江医疗保障局网站(http://ybj.jiujiang.gov.cn/)、“九江市医疗保障局”微信公众号、信函等多种渠道进行举报。

第七条 举报人可以直接向当地县区医疗保障部门进行举报，也可以向上一级医疗保障部门或者更高级医疗保障部门进行举报。

第八条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第三章  奖励范围

第九条 举报的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:

(一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;

2. 为参保人员提供虚假发票的;

3. 将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4. 为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6. 挂名住院的、虚假住院、诱导住院和无指征住院;

7. 串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8. 盗刷和冒用社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的;

9. 定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1. 盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2. 为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3. 为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4. 为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5. 定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1. 伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;

2. 将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3. 非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;

4. 涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

(四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2. 违反规定支付医疗保障费用的;

3. 涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

(五)涉及违规超范围支付行为

定点医药机构、经办机构、参保人员将应由工伤保险支付的、第三人或公共卫生负担的费用，以及在境外就医的费用，违规纳入基本医疗保障支付范围的行为。

(六)其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励:

(一)举报情况经查证属实、造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失;

(二)举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

(三)举报人选择愿意得到举报奖励。

第十一条 举报人及举报事项有下列情形之一的，不予奖励;

(一)匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后无法确认其身份的;

(二)不能提供违法行为线索，或者采取盗窃、欺诈、“钓鱼”等不正当手段获取证据的;

(三)举报内容含糊不清、缺乏事实根据的;

(四)提供的线索与查处的违法行为无关的;

(五)提供的主要事实、证据事先已被医疗保障部门掌握的;

(六)从国家机关、经办机构或者工作人员处获取违法行为信息举报的;

(七)所举报的事项，举报本人为违规、违法责任人的;

(八)其他不予奖励的情况。

第四章  奖励标准

第十二条 举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。医疗保障部门按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励，奖励额度最高不超过10万元(含)，所需资金由同级财政预算安排。

(一)奖励资金计算办法为:100万元(含)以下部分奖励2%，100万元至300万元(含)部分奖励1.5%，300万元以上部分奖励1%。对奖励金额在500元以下的不予物质奖励，给予精神奖励。

(二)欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，给予精神奖励。

(三)举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高1个百分点;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高0.5个百分点。以上两类举报人员按比例计算后的奖励金额度不超过10万元。

第十三条 两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

举报人举报事项由本市内两个或以上医疗保障部门分别调查处理且查证属实的，其奖励标准以一案合并计算，由举报受理部门牵头组织兑付，奖励金额按查实部门所属辖区内医疗保障基金占比，由相应的医疗保障部门分摊。

第五章  奖励程序

第十四条 市本级和各县(市、区)医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报案件，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

第十五条 对属于受理范围的举报案件，市本级和各县(市、区)医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十六条 负责举报调查、作出最终处理决定的医疗保障部门对举报案件查处完毕后，对于符合本细则规定奖励条件的，应当在15个工作日内向举报人反馈结果，并根据举报人奖励意愿启动奖励程序。

第十七条 举报奖实行每季度一兑现制度。每季度10日前，医疗保障部门根据上季度举报办案结案情况，对符合举报奖励条件的，提出奖励意见经集体研究同意后，填制《九江市医疗保障基金举报奖励审批表》(附件1)，按照权限和程序审批，向举报人发出《九江市举报欺诈骗保行为领奖通知书》(附件2)，告知举报人办理领奖手续。

精神奖励的，由医疗保障部门采取颁发奖状的形式予以表扬。物质奖励的，从财政安排的举报奖励金中核拨给举报人。

物质奖励的举报人应当在被告知奖励决定之日起30个工作日内，持《举报欺诈骗保行为领奖通知书》和本人居民身份证、本人社会保障卡金融账号或其他实名制的银行账号到医疗保障部门指定地点办理奖金兑付手续，举报奖励资金以非现金支付方式支付。举报人奖金兑付时，应当在《九江市举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》(附件3)上签名，捺手印，并注明身份证号码。

《九江市医疗保障基金举报奖励审批表》、《九江市举报欺诈骗保行为领奖通知书》、《九江市举报欺诈骗取医疗保障行为奖金领取凭证》由市医疗保障部门妥善保存。

举报人逾期未办理奖金兑付手续或未提供有效实名制银行账号的视为放弃奖励。

第十八条 被举报的欺诈骗保行为涉嫌刑事犯罪的，依法移送司法机关且追究刑事责任后，原移送的医疗保障部门按照本细则规定对查证部分进行奖励。

第十九条 匿名举报人有奖励诉求的，应当在举报的同时提供能够辨识其身份的信息作为身份代码，并与医疗保障部门专人约定举报密码、举报处理结果和奖励权利的告知方式。

匿名举报人接到奖励领取告知，并决定领取奖励的，应当主动提供身份代码、举报密码等信息，便于医疗保障部门核实身份。

医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第二十条 举报人对奖励金额有异议的，可在收到奖励决定通知之日起30个工作日内向实施举报奖励的医疗保障部门提出复核请求。医疗保障部门应在接到复核请求后7个工作日内提出复核结果意见反馈举报人。

第六章  监督管理

第二十一条 各级医疗保障部门应当建立健全举报奖励台账，包括举报人名单、身份证号码、联系电话及地址，举报信函或记录复印件，案件处罚决定书，兑现举报奖励金凭证等。

实施奖励要由专人负责，依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。

第二十二条 各级医疗保障部门工作人员在实施举报奖励过程中，有下列情形的，视情节轻重给予行政处分;构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任:

(一)伪造或者教唆、伙同他人伪造举报材料，冒领举报奖励的;

(二)未经举报人同意，泄露举报人相关信息的;

(三)贪污、挪用、私分、截留奖励资金的;

(四)其他应当依法承担法律责任的行为。

第二十三条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十四条 医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构工作人员与举报人串通，骗取举报奖励资金的，按相关规定处理;涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十五条 本细则由九江市医疗保障局、九江市财政局负责解释，自印发之日起执行。此前相关政策文件规定与本细则不一致的，以本细则为准。

附件1

九江市医疗保障基金举报奖励审批表

编号:

附件2

九江市举报欺诈骗保行为领奖通知书

编号:

根据《九江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，您(贵单位)于     年      月      日向我局举报的欺诈骗保事项符合奖励范围和条件。决定给予奖励人民币         元。请在接到本通知书之日起30个工作日内凭本通知到我局办理奖励兑付手续，举报奖励资金以非现金支付方式支付，请携带好以下资料:

1.本人居民身份证;

2.本人社会保障卡金融账号或其他实名制的银行账号;

逾期不领取的，视为放弃权利。

如对奖励金额有异议的，可在收到本通知之日起30个工作日内向我局基金监管科提出复核请求。

联系电话:        

联系地址:

通知单位(签章)

年   月   日

附件3

九江市举报欺诈骗取医疗保障行为

奖金领取凭证

编号: