九江市医疗保障局

一、出台背景

医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，维护医保基金安全是医疗保障制度可持续发展的重要保障。党中央国务院、省委省政府多次作出重要指示，加强基金监管，不让医保基金成为新的“唐僧肉”。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医保资金行为,加大对欺诈骗保行为的打击力度,根据省医疗保障局《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》(赣医保发〔2019〕5号),九江市医疗保障局会同九江市财政局，研究制定了《九江市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(以下简称《细则》)，对举报奖励的程序、标准、领取进行了细化。

二、篇章结构

《细则》共分6章25条。

第一章，总则，共5条。阐述了《细则》制定的依据、适用范围、辖区管理、经费保障。

第二章，举报方式，共3条。介绍了多种举报途径和方式。

第三章，奖励范围，共3条。列举了不同主体常见的欺诈骗保行为，明确了给予奖励的情形。

第四章，奖励标准，共2条。对奖励方式、奖励标准及奖励实施作出规定。

第五章，奖励程序，共7条。明确了举报案件的办理程序，奖励的领取形式和资金的支付方式。

第六章，监督管理，共5条。明确对举报奖励过程的监管及重申保密规定，虚假举报的责任，明确《细则》的解释权和生效日期。

三、重点内容解读

(一)医疗保障基金主要涵盖哪些?

《细则》所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险以及职工大病保险、城乡居民大病保险等补充医疗保险、离休干部医疗统筹金等专项基金。

(二)欺诈骗取医疗保障基金是指哪些行为?

具体分为定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、医疗保障经办机构工作人员以及违规超范围支付五类情况，分别如下:

1、涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为: 虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的;为参保人员提供虚假发票的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;挂名住院的、虚假住院、诱导住院和无指征住院;串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;盗刷和冒用社会保障卡，虚假上传或多传医保结算信息，骗取医疗保障基金的;定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

2、涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:盗刷社会保障卡等医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

3、涉及参保人员的欺诈骗保行为:伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的;将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

4、涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

5、涉及违规超范围支付行为:定点医药机构、经办机构、参保人员将应由工伤保险支付的、第三人或公共卫生负担的费用，以及在境外就医的费用，违规纳入基本医疗保障支付范围的行为。

(三)举报途径有哪些?

举报人可以通过医疗保障部门向社会公布的举报电话、门户网站、电子邮箱等途径，直接向当地医疗保障部门、上一级医疗保障部门进行举报。举报人可实名举报,也可匿名举报。匿名举报人有奖励诉求的，在举报的同时提供能够辨识其身份的信息作为身份代码，并与医疗保障部门专人约定举报密码、举报处理结果和奖励权利的告知方式。

(四)举报人获得奖励需要什么条件?

举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励:

1.举报情况经查证属实、造成医疗保障基金损失，或因举报避免医疗保障基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

(五)奖励标准如何?

1.举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合，奖励额度最高不超过10万元(含)。医疗保障部门按查实欺诈骗保金额的一定比例进行奖励，100万元(含)以下部分奖励2%，100万元至300万元(含)部分奖励1.5%，300万元以上部分奖励1%。对奖励金额在500元以下的不予物质奖励，由医疗保障部门采取颁发奖状的形式予以精神奖励。

2.欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，给予精神奖励。

3.举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高1个百分点;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例可提高0.5个百分点。以上两类举报人员按比例计算后的奖励金额度不超过10万元。

4.两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象;联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

(六)奖励的办理程序需要多长时间?

《细则》规定:1.医疗保障部门自收到举报案件后15个工作日内告知举报人是否受理，受理的，自受理之日起30个工作日内办理完毕;情况复杂的，可延长至3个月内办结;特别重大的，原则上延长不超过6个月。

2.案件查处完毕后，符合奖励条件的，在15个工作日内向举报人反馈结果，并根据举报人奖励意愿启动奖励程序。每季度10日前，医疗保障部门根据上季度结案情况，经集体研究同意后，将奖励决定告知举报人。

3.物质奖励的举报人应当在被告知奖励决定之日起30个工作日内，提供实名制的银行账号，无正当理由逾期未告知账号的视为放弃奖励。

4.举报人对奖励金额有异议的，可在收到奖励决定通知之日起30个工作日内向实施奖励的医疗保障部门提出复核。医疗保障部门在接到复核请求后7个工作日内提出复核意见并反馈。

(七)对保护举报人信息有什么措施?

各级医疗保障部门严格执行保密规定，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的,按相关规定追究责任。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任;构成犯罪的，移送司法机关处理。