九江市医疗保障局

一、门诊有保障

(一)常见病、多发病、轻度慢性病

常见病、多发病、轻度慢性病(达不到门诊特殊慢性病认定标准或所患病种在门诊特殊慢性病之外的)由门诊统筹报销。

1、在乡镇(街道)、村(社区)定点医疗机构门诊的报销65%，在县级定点中医院门诊中草药治疗的报销40%。

2、从2019年12月15日起，门诊统筹对患轻度高血压、轻度糖尿病的，门诊就医进一步扩展至县级定点医疗机构(县级人民医院、县级中医院、县级妇幼保健院等)按50%比例报销，并实行年度报销封顶(分别为400元、500元)。

(二)门诊特殊慢性病(33种)

患33种门诊特殊慢性病的，在定点医疗机构门诊医疗费用按门诊特殊慢性病待遇报销。

1、病种。一类病种(8种):(1)恶性肿瘤、(2)系统性红斑狼疮;(3)再生障碍性贫血、(4)帕金森氏综合症、(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、(6)器官移植后抗排斥治疗、(7)地中海贫血(含输血)、(8)血友病;二类病种(25种):(9)精神病、(10)变应性亚败血症、(11)高血压病(二级以上合并器官病变)、(12)糖尿病(合并并发症)、(13)结核病、(14)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术后)、(15)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全二级以上)、(16)慢性房颤(长期持续性房颤、永久性房颤)、(17)心肌病(原发性)、(18)慢性肝炎(慢性活动性肝炎)、(19)慢性支气管炎、(20)慢性阻塞性肺病、(21)慢性支气管哮喘、(22)肝硬化、(23)慢性肾病(3期CKD、4期CDK)、(24)脑卒中后遗症、(25)癫痫、(26)重症肌无力、(27)血吸虫病(慢性血吸虫病或晚期血吸虫病)、(28)儿童生长激素缺乏症、(29)系统性硬皮病、(30)类风湿关节炎、(31)克罗恩氏病、(32)儿童孤独症、(33)儿童脑瘫。

2、门诊待遇。门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费用，按相应级别医疗机构的住院报销比例报销，所报费用纳入医疗保险一个年度的最高支付限额之内。

一类病种不设单病种年度最高报销限额;二类病种一个年度内的单病种最高报销限额为:儿童脑瘫和儿童孤独症为8000元，其他病种为5000元(城乡居民医疗保险)。二类病种最多可申请认定3个病种，一个主病种按一个年度内单病种最高报销限额报销，其他次病种一个年度内定额报销2500元(城乡居民医疗保险)。

3、申请程序。填写《九江市医疗保险门诊特殊慢性病申请表》并提供单病种医疗指标材料进行申请。

一类病种:常驻本地的参保人员由所在地(市本级、县区)最高等级公立定点医院直接审核认定，认定后及时将认定资料报传至所在地医保经办机构备案;常驻外地的参保人员携带材料到参保地的医保经办机构申请认定。二类病种:参保人员携带材料到参保地的医保经办机构申请认定，其中:二类病种中的精神病按一类病种方式申请认定。

家庭医生签约服务团队(乡镇、街道和村、社区的基层医疗机构)和驻村帮扶干部应指导协助已签约的慢性病患者(特别是贫困人口)申请办理门诊特殊慢性病，并跟踪慢性病医疗管理和康复指导等服务。

4、专家认定:专家认定每月组织一次。各地医保经办机构于每月25日(遇有节日假日顺延)组织医疗专家认定。对符合标准的门诊特殊慢性病患者及时登记备案，一类病种即时开通享受待遇，二类病种从次月起开通享受待遇;对审核认定未通过的通知申请人领回材料并告知原因。

5、刷卡就医。参保人携带社会保障卡在定点医疗机构刷卡门诊，直接结算门诊医疗费用;异地安置人员在异地定点医疗机构门诊不能实现刷卡直接结算的，可携带医疗费用收据、底联处方、检查检验报告单、门诊医疗记录等材料(医院管理部门盖章确认)，到参保地医保经办机构报销。

器官移植术后抗排斥治疗的慢性病患者实行定点门诊，按年度选择一家定点医疗机构作为本人的就诊医疗机构。下一年度如需变更定点医疗机构的，应在每年 12月底前填写《九江市基本医疗保险门诊特殊慢性病定点医疗机构变更表》，到参保地医保经办机构办理变更手续。

医患双方应严格执行医疗保险政策的目录范围，对超出目录范围的医疗费用不予报销。对伪造材料或以其他手段欺诈骗保的按照有关法律法规严肃处理，涉嫌犯罪的依法移交司法机关追究刑事责任。

二、住院兜底报销

(一)先诊疗后付费

贫困人口在全市各级定点医院全面实行住院“先诊疗后付费”服务，贫困患者到定点医院住院提交社会保障卡、身份证(户口本)、贫困证原件用于身份审核 (审核后医院保留社保卡，以及身份证、贫困证的复印件)，可免交住院押金，先行诊疗，出院结算时只需交纳个人自付的医疗费用。

(二)住院医疗费用兜底报销90%

1、贫困人口在县内、县外定点医疗机构单次住院医疗费用，按规定享受基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助和各地财政兜底报销，建档立卡一般贫困人员和城乡低保对象报销住院医疗总费用的90%，建档立卡和非建档立卡的农村五保人员与失依儿童报销不低于住院医疗总费用的90%。

上述医疗总费用不包括超标准床位费、超标准空调费和按规定应由医院负担的医疗费用。

2、“一站式”报销。九江市内各级定点医疗机构设立“一站式”结算窗口，贫困人口住院医疗费用在窗口“一站式”报销基本医疗保险、大病保险、补充保险和医疗救助的应报费用，患者本人只需负担自付部分医疗费用。

三、家庭医生签约服务

对常住在辖区内的贫困人口实行家庭医生签约服务，每年对已签约贫困人口中的一般人群开展询问病情，体格检查，评估心率、血糖和血压等基础性健康指标，并提供健康指导服务。对已签约贫困人口中的高血压、糖尿病、老年人等重点人群开展健康体检，实施医疗随访、慢性病管理和康复指导等服务。

九江市医疗保障局    九江市卫生和健康委员会