九江市应急管理局

　　2019年6月19日，八里湖新区联泰万泰城一期2栋空调安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币110万元[1]。 

　　2019年6月27日九江市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号，下同）等有关法律法规，成立了以市安委会办公室主任、市应急管理局局长曾宪奎任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会、市住建局、市市监局等部门及八里湖新区管委会派员参加的九江市八里湖新区“6·19”高处坠落事故调查组（以下简称“事故调查组”），负责开展事故调查工作。 

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和技术论证等方式，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露岀的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、事故相关单位基本情况 

　　（一）企业基本情况 

　　1.九江市添福家政服务有限公司（以下简称添福家政公司） 

　　该公司位于江西省九江市濂溪区陶洼新村主干道西46号门面，于2017年3月29日成立，统一社会信用代码：91360406MA35TYBAX3,法定代表人：王月梅，注册资本：伍拾万圆整，营业期限：2017年3月29日至2027年3月28日，经营范围：家政服务，家电安装、维修，保洁服务，水电维修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司法定代表人王月梅未参与公司管理，公司由实际负责人邹沙沙（与王月梅系母子关系）经营管理。 

　　2.苏宁帮客科技服务有限公司（以下简称苏宁帮客公司） 

　　该公司位于合肥市庐阳区蒙城北路梧桐嘉园中10#门面房，于2017年5月17日成立，统一社会信用代码：91340100MA2NLW02XN,法定代表人：李福全，注册资本：壹亿圆整，营业期限：长期。经营范围[2]。该公司是苏宁易购公司全资子公司，总部设在南京，下设43个地区管理售后服务中心（包括江西南昌地区服务管理中心），江西南昌地区服务管理中心有4个城市服务部，分别在九江、宜春、上饶、赣州，九江城市服务部有包括添福家政公司在内的4个服务商。 

　　（二）服务承揽情况 

　　2018年12月17日，添福家政公司和苏宁帮客公司签订服务承揽协议，协议约定添福家政公司根据苏宁帮客公司派发的售后服务（包括苏宁帮客公司授权或委派添福家政公司所从事的包括但不限于空调、黑电、厨卫、冰洗品类的售后服务设计、安装、维修、调试、保养、清洗、退换货、延保等服务）作业订单通知，使用苏宁帮客公司统一购买的作业工具、材料及形象物资，独立开展作业。添福家政公司接受苏宁帮客公司分派的服务作业订单，为用户提供相关服务后，将作业凭证交回苏宁帮客公司，苏宁帮客公司审核支付相关服务报酬。 

　　（三）服务任务安排情况 

　　1.添福家政公司日常服务任务安排情况 

　　添福家政公司接到苏宁帮客公司在苏宁售后作业平台的售后服务订单后，公司信息员会通过平台随机派单给安装维修工人，安装工人就会和用户联系，约定上门安装维修时间，然后上门提供安装维修服务。 

　　2.联泰万泰城2栋1单元2803室业主空调安装服务任务安排情况 

　　6月7日，联泰万泰城2栋1单元2803室业主李丽通过淘宝网络平台的苏宁易购旗舰店购买了3台海尔空调，由苏宁提供安装服务。 

　　6月12日，添福家政公司接到苏宁帮客科技服务有限公司在苏宁售后作业平台派发的2个售后服务订单，6月13日再次接到派发1个售后服务订单，订单用户均为李丽，订单内容为空调安装，安装地点为联泰万泰城2栋1单元2803室。信息员通过平台随机派单给了公司安装维修工人熊益明（死者），熊益明接到公司平台派单后，就与业主约定了上门安装时间，准备和搭档熊志伟一起，于6月14日上门服务。 

　　二、事故发生经过、事故救援、善后处置及报告情况 

　　（一）事故发生经过 

　　6月14日11时，熊益明和熊志伟来到联泰万泰城2栋1单元2803室（以下简称2803室），为业主李丽安装空调。当天原计划安装3台空调（计划安装位置为主卧、次卧和客厅），但当时只到货了2台空调，熊益明和熊志伟就先安装好了主卧的空调。在准备安装客厅的空调时，李丽说等第3台空调到货后，再通知熊益明来安装剩下的2台空调。 

　　6月17日，第3台空调到货。6月19日上午，李丽与熊益明约定，于当天下午15时到2803室安装剩下的2台空调。 

　　6月19日下午15时30分，熊益明和熊志伟到达2803室安装空调。他们先准备安装客厅的空调，熊益明在室外负责外机的安装，熊志伟在室内负责做辅助工作。熊志伟先包扎铜管，因业主没有空调空气开关，熊益明回公司取空气开关。熊益明回来后，就和熊志伟一起把包扎好的空调铜管，通过空调孔塞到外机安装平台。因空调洞较紧，铜管难以从空调洞塞过，熊益明就准备到外机安装平台，从平台到空调洞那边将铜管拉过去。而2803室外墙较厚，窗户离外机安装处较远，不方便过去安装，熊益明就到2802室看外墙的情况，当时2802室有工人（凌学纯）在装修，正好2802室的阳台窗户玻璃未安装且外墙较薄，方便进入外机安装平台，经过凌学纯同意后，熊益明就准备通过2802室的阳台进入外机安装平台（平台比阳台高40公分左右）。熊益明先将粗绳固定在2802室阳台的墙洞里再打结，然后穿上安全带，将安全带上的安全绳一端扣在背后，另一端穿过粗绳打结的圈里，然后将安全绳的铁钩（类似钥匙扣）反扣在安全带的垫圈上，就从2802室阳台窗户处进入安装平台。熊益明到平台后，就在平台这边拉铜管，熊志伟在室内塞铜管，空调铜管完全塞过孔洞后，熊益明又到室内（解开与安全绳连接的挂钩，未脱安全带）进行空调内机接线和接铜管。接好后熊益明和熊志伟又将空调外机从2803室搬到2802室阳台处，熊益明将身上的安全带再次与安全绳连接，进入外机安装平台，安装了固定架。熊志伟在2802室将空调用1根绳子系好，从窗边把空调外机递给熊益明，熊益明把外机固定在安装架子上。熊益明在安装好铜管、线路和抽真空后，通知熊志伟空调安装完毕，可以开机调试。熊志伟就去2803室进行开机调试，试机正常后，熊志伟就拆开遥控器包装盒、装遥控器电池、教2803室业主李丽如何使用空调。 

　　6月19日下午17时41分左右，试机完毕后，业主李丽和熊志伟走到2802室和2803室的门口，突然听到了2802室传来“啊”的一声，在前面的李丽就跑到2802室去看，这时她看到绑在墙洞的绳子迅速向外滑落，估计熊益明可能坠楼了，但因恐高不敢上前，在后面的熊志伟立即跑到阳台边，就看到系在熊益明安全带上的安全绳断裂，熊益明自28楼摔到了1楼地面。 

　　（二）事故救援情况 

　　熊志伟看到熊益明坠楼后，立即通知了120和添福家政公司经理邹沙沙，邹沙沙赶到现场和小区物业人员一起进行救援。期间，小区物业人员拨打了110。待120医生赶到后，当场确认熊益明死亡。 

　　（三）人员伤亡及善后处置情况 

　　1.人员伤亡情况 

　　熊益明，男，33岁，湖北省黄梅县人，添福家政公司空调安装工人，2019年3月2日进入添福家政公司，伤亡情况：死亡。 

　　2.善后处理情况 

　　经相关单位共同努力，做好了熊益明家属接待、安抚和赔偿等工作，由添福家政公司与熊益明家属达成了赔偿协议，保持了社会稳定。 

　　（四）事故报告情况 

　　八里湖新区管委会接到添福家政事故报告后，向九江市应急管理局上报了事故发生情况，并在事故直报系统填报了生产安全事故登记表。 

　　三、事故发生的原因和事故性质 

　　（一）直接原因 

　　添福家政公司空调安装工人熊益明在空调安装过程中，不慎失稳踩空，身上安全带的安全绳发生断裂，导致其从28楼坠落至1楼地面身亡。 

　　（二）间接原因 

　　1.空调安装工人熊益明安全意识淡薄 

　　（1）违章作业。熊益明在空调安装过程中，违反安全操作规定，将安全绳挂点挂在低于其作业点的位置[3]进行高空作业。 

　　（2）持伪造证件作业。熊益明虽然持有证号为T421127198603220856，发证机关为山西省安全生产监督管理局的高处作业证（高处安装、维护、拆除作业），但经与山西省应急管理厅（原山西省安全生产监督管理局）核实，其未发放该高处作业证，熊益明使用伪造的特种作业操作证进行高空作业[4]。 

　　2.添福家政公司安全生产主体责任严重缺失 

　　（1）未按规定提供劳动防护用品[5]。添福家政公司未向安装工人提供劳动防护用品，安全带、安全绳等劳动防护用品均由熊益明个人自备。 

　　（2）未明确现场监护人及其职责[6]。添福家政公司虽然安排2人一组的作业模式，但未明确高处作业的现场监护人和职责，现场无人对熊益明在室外高处作业进行现场安全管理。 

　　（3）安全教育培训不到位[7]。添福家政公司未制定安全生产培训计划，未对熊志伟等新入职员工进行安全教育培训。对员工的日常教育培训，也仅仅是通过周例会和微信群提醒安装工人注意安全，未建立员工培训档案，未对员工进行安全生产考试考核。 

　　（4）安全隐患检查不到位[8]。添福家政公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，也未如实记录事故排查治理情况并向从业人员通报。日常检查中，只是简单地通过目测查看熊益明等人安全带、安全绳，未仔细检查对安全带、安全绳等劳动防护用品是否选型选用，是否破损、松动，是否标上标准号，是否有生产许可证等[9]。 

　　（5）未依法设立安全管理人员[10]。添福家政公司共有17名员工，未设立专职或兼职安全员，无人对该公司安全生产进行管理。 

　　3.苏宁帮客公司履行统一协调管理职责不到位[11] 

　　（1）未明确双方安全生产管理职责。苏宁帮客公司于2019年5月23日通过苏宁售后作业平台系统，给各服务商下发了《关于苏宁服务商安全生产管理协议的公告》，但未依法与添福家政公司签订安全生产管理协议；在双方签订的服务承揽协议中，也未明确双方安全生产管理职责。 

　　（2）日常检查不到位。苏宁帮客公司在日常检查中，对添福家政公司未依法进行安全培训和劳动防护用品检查等行为，没有及时发现并予以纠正。 

　　（三）事故性质 

　　事故调查组通过调查取证和分析,认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　四、事故责任分析及处理建议 

　　根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议： 

　　（一）对企业有关责任人员的处理建议 

　　1.建议免于追究责任的人员（1人） 

　　熊益明，添福家政公司空调安装工人。在空调安装过程中，使用伪造的特种作业操作证进行高空作业，违反安全操作规定，将安全绳挂点挂在低于其作业点的位置，安全带的安全绳在作业过程中断裂，导致其从28楼坠落至1楼地面身亡。鉴于其死亡，建议不予追究责任。 

　　2.建议给予行政处罚人员（2人） 

　　（1）邹沙沙，男，30岁，添福家政公司经理。作为公司安全生产实际负责人，未依法向从业人员提供劳动防护用品和设立安全管理人员，未明确现场监护人及其职责，安全教育培训和安全隐患检查不到位，履行安全生产管理职责不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项[12]规定予以处罚。 

　　（2）陶文学, 男，32岁，苏宁帮客公司江西南昌地区服务管理中心经理，负责苏宁帮客公司江西地区售后管理。未与添福家政公司签订安全生产管理协议，也未在承揽协议中明确与添福家政公司的安全生产管理职责，对事故发生负有主要管理责任，建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款[13]规定予以处罚。 

　　3.建议公司内部处理人员（1人） 

　　张莹，女，31岁，苏宁帮客公司九江城市售后服务部服务经理，负责对服务商的安全培训和日常管理等。在日常检查中，对添福家政公司未依法进行安全培训和进行劳动防护用品检查，没有及时发现并予以纠正，对事故发生负有重要管理责任，建议由苏宁帮客公司按照内部相关规定予以处理。

　　（二）对有关责任单位的处理建议 

　　1.添福家政公司未认真落实安全生产主体责任，未依法设置安全管理人员，明确高空作业现场监护人职责，开展安全培训和安全检查不到位，是事故主体责任单位。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项[14]规定予以处罚。

　　2.苏宁帮客公司未明确与添福家政公司安全生产管理职责，日常检查不到位。建议由九江市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款[15]规定予以处罚。

　　五、事故防范和整改措施 

　　事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关单位提出如下整改建议措施：

　　（一）牢固树立安全发展理念，深刻吸取事故教训。 

　　各地各部门应当认真吸取本次事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，强化底线思维和红线意识，认真履行部门监管职责和属地管理责任，加强对辖区内企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，严防类似事故发生。

　　（二）严格落实企业主体责任，切实加强企业安全生产管理。

　　添福家政公司要提高思想意识，切实履行企业安全生产主体责任。一要规范企业安全生产管理，建立健全本单位的安全生产责任制，依法配备安全生产管理人员，组织制定并完善规章制度和操作规程；二要要加大安全投入，保证安全投入的有效实施，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。三要加强对从业人员的安全技术教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全管理制度与操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；四要深入排查治理安全隐患，加强风险因素辨识管控，加强对生产现场监督检查，严防违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的“三违”行为。苏宁帮客公司要加强对各服务商的安全管理，依法履行统一协调、管理和安全检查职责。

　　（三）开展空调销售安装企业摸底排查,消除行业监管盲点。

　　各县（市、区）特别是浔阳区、濂溪区要继续健全企业网格化管理，摸清辖区空调销售安装企业基本情况，完善企业监管通讯录；明确空调销售安装企业的行业监管部门，开展特种作业资格证打假行动，加大检查执法力度，严格落实“四个一律”“五个一批”，加强安全生产监管。  

　　  

　　  

八里湖新区“6·19”高处坠落事故调查组